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- 2026-03-15 发布于江西
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胃穿孔修补术后患者个案护理报告
一、病例摘要
患者基本信息：
姓名：李XX
性别：男
年龄：56岁
住院号：XXXXXX
入院时间：2025年10月15日
主诉：突发上腹部剧烈疼痛6小时，伴恶心、呕吐。
既往史：有“胃溃疡”病史5年，未规律服药；吸烟史30年，每日20支；饮酒史25年，每日约2两白酒。
入院诊断：
急性胃穿孔
弥漫性腹膜炎
胃溃疡
手术方式：急诊全麻下行“胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”。
术后诊断：同入院诊断。
二、护理评估
（一）术前评估
生命体征：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP100/65mmHg。
症状与体征：患者呈急性痛苦面容，蜷曲体位，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
辅助检查：
腹部立位平片：膈下游离气体，提示消化道穿孔。
血常规：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比92%，提示感染。
血淀粉酶：正常，排除胰腺炎。
心理状态：患者因突发剧痛及对手术的未知感到极度焦虑和恐惧。
（二）术后评估
手术情况：手术历时1小时45分钟，术中见胃窦部前壁有一约0.8cm×0.6cm穿孔，腹腔内吸出脓性渗液约800ml，行穿孔修补后用生理盐水+甲硝唑反复冲洗腹腔至清亮，于盆腔及右膈下各放置引流管一根。
术后返回病房时状态：全麻未醒，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。腹部切口敷料干燥，引流管固定通畅，引出淡血性液体。
生命体征：T38.5℃，P120次/分，R20次/分（呼吸机辅助），BP95/60mmHg，SpO298%。
管道情况：
气管插管：固定良好，气囊压力适中。
胃管：接负压引流，引出咖啡色胃液约100ml。
腹腔引流管（2根）：分别接引流袋，引流通畅。
尿管：接尿袋，引出淡黄色尿液。
中心静脉导管：右侧颈内静脉置入，用于输液及监测中心静脉压（CVP）。
实验室检查：术后6小时复查血常规：白细胞计数18.2×10^9/L，中性粒细胞百分比94%；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血糖8.9mmol/L。
三、护理诊断与护理目标
（一）主要护理诊断
疼痛：与手术创伤、腹腔炎症刺激及引流管刺激有关。
体液不足：与术前呕吐、禁食、胃肠减压及术中失血、失液有关。
体温过高：与腹腔感染、手术创伤反应有关。
有感染的危险：与腹腔污染、手术创伤、机体抵抗力下降有关。
焦虑/恐惧：与疾病突发、担心手术效果及预后有关。
知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。
潜在并发症：出血、吻合口瘘、肠粘连、肺部感染、深静脉血栓形成等。
（二）护理目标
患者疼痛程度减轻或消失，能安静休息。
患者体液平衡得以维持，生命体征平稳，皮肤弹性良好，尿量正常。
患者体温恢复正常范围。
患者未发生感染或感染得到及时控制。
患者焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗和护理。
患者及家属能掌握疾病相关知识及术后康复要点。
患者未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。
四、护理诊断分析与护理措施
（一）疼痛：与手术创伤、腹腔炎症刺激及引流管刺激有关
护理诊断分析：
术后疼痛是机体对手术创伤的一种生理反应，同时腹腔内残留的炎症因子及引流管对周围组织的刺激也会加重疼痛。持续的疼痛会导致患者焦虑、失眠，影响呼吸、循环功能及切口愈合。
护理措施：
疼痛评估：
采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。
观察患者面部表情、肢体动作等非语言疼痛表现。
体位护理：
术后6小时生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位。此体位可使腹肌松弛，减轻腹壁张力，缓解疼痛；同时利于腹腔引流，使腹腔内炎性渗出物流向盆腔，减少毒素吸收，并可防止膈下脓肿形成。
药物镇痛：
遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），配方为：舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯200mg+生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。
观察镇痛效果及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等，发现异常及时报告医生处理。
非药物镇痛：
指导患者进行深呼吸、有效咳嗽时用手按压切口，以减轻疼痛。
与患者聊天、播放轻柔音乐等，转移其注意力，缓解疼痛感受。
引流管护理：妥善固定引流管，防止扭曲、受压、牵拉，避免因引流管刺激引起疼痛。
（二）体液不足：与术前呕吐、禁食、胃肠减压及术中失血、失液有关
护理诊断分析：
胃穿孔后，消化液大量流入腹腔，加之术前呕吐、禁食、胃肠减压，以及术中失血、失液，导致患者有效循环血量不足，可能引起休克等严重并发症。
护理措施：
严密监测生命体征：
持续心电监护，每30分钟测量并记录T、P、R、BP、SpO2，直
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