腿部感染的护理个案.docVIP

糖尿病足合并蜂窝织炎的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“右下肢红肿疼痛伴发热3天”入院。患者有20年2型糖尿病病史，长期口服二甲双胍控制血糖，近半年血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）。3天前无明显诱因出现右足背红肿，局部皮温升高，伴剧烈疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”无效，症状逐渐加重并蔓延至小腿，同时出现发热（体温最高38.8℃）、乏力、食欲减退等全身症状。

入院查体：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。右下肢自足背至小腿中下段弥漫性红肿，边界不清，局部皮温显著升高，触痛明显，可触及皮下捻发音，足背动脉搏动减弱。实验室检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，C反应蛋白120mg/L，空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。足部X线片未见骨质破坏，下肢血管超声提示右侧胫前动脉轻度狭窄。

诊断：

右下肢蜂窝织炎（糖尿病足合并感染）

2型糖尿病

糖尿病周围血管病变

二、护理评估

（一）生理评估

局部症状：右下肢红肿范围约15cm×20cm，皮肤张力高，可见数个直径约0.5-1cm的水疱，部分水疱已破溃，有淡黄色渗出液，无明显异味。疼痛评分（NRS）为8分，呈持续性胀痛，活动后加剧。

全身症状：发热导致患者精神萎靡，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2。睡眠质量差，夜间因疼痛觉醒次数增多。

血糖控制：患者入院前未规律监测血糖，药物依从性差，存在“血糖高一点没关系”的错误认知。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、治疗周期长产生焦虑情绪，担心疾病导致截肢，影响生活质量。同时，患者独居，子女在外地工作，日常照护主要依赖社区护士定期上门，存在照护支持不足的问题。

（三）风险评估

感染扩散风险：患者血糖控制不佳，局部感染严重，存在向深部组织蔓延甚至引发败血症的风险。

截肢风险：若感染无法有效控制，可能导致足趾或足部坏死，需行截肢手术。

跌倒风险：患者因下肢疼痛活动受限，加之发热导致体力下降，跌倒风险评分为4分（中风险）。

三、护理问题

疼痛：与局部炎症刺激、组织肿胀有关。

体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。

皮肤完整性受损：与局部感染、水疱形成及破溃有关。

血糖控制不佳：与患者对疾病认知不足、药物依从性差有关。

焦虑：与担心疾病预后、缺乏家庭支持有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防及自我护理知识。

四、护理计划与实施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦抗感染，同时给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次）口服镇痛。对于爆发痛，临时给予吗啡注射液5mg皮下注射，24小时内不超过3次。

非药物镇痛：

抬高患肢：将右下肢抬高30°，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

冷敷与热敷交替：在炎症早期（发病48小时内）给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以减轻局部充血和疼痛；48小时后改为热敷，促进炎症吸收。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛感受。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况，及时调整镇痛方案。

（二）体温管理

监测体温：每4小时测量1次体温，绘制体温曲线，观察热型变化。

降温措施：

物理降温：当体温超过38.5℃时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处），或使用冰袋冷敷额头、颈部。

药物降温：遵医嘱给予复方氨基比林注射液2ml肌内注射，降温过程中密切观察患者有无出汗过多、虚脱等情况。

补液支持：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱给予静脉补液，维持水电解质平衡。

（三）创面护理

创面清洁：每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及渗出液。对于破溃的水疱，用无菌剪刀剪去疱壁，避免残留。

敷料选择与更换：根据创面情况选择合适的敷料。早期渗出较多时，使用藻酸盐敷料吸收渗出液；待渗出减少后，改用泡沫敷料保护创面，促进肉芽组织生长。敷料更换频率根据渗出量调整，一般每日1次，若敷料被渗湿则及时更换。

局部用药：遵医嘱在创面涂抹莫匹罗星软膏，每日1次，以增强抗感染效果。

患肢护理：保持患肢清洁干燥，避免受压。指导患者穿宽松、柔软的棉质袜子，避免摩擦创面。

（四）血糖管理

血糖监测：入院初期每4小时监测1次血糖，包括空腹、三餐后2小时及睡前血糖。待血糖稳定后，改为每日监测4次（空腹、三餐后2小时）。

胰岛素治疗：遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

饮食指导：与营养科医生共同制定个性化饮食方案，每日总热量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质