脑卒中静脉血栓护理个案.docVIP

脑卒中合并下肢深静脉血栓形成个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

诊断：

主要诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）

次要诊断：左下肢深静脉血栓形成（DVT）

其他诊断：高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、冠心病

二、病情演变

患者于2025年10月15日晨起时突发左侧肢体无力、言语不清，家属急送我院急诊。头颅CT示右侧基底节区脑梗死，收入神经内科。入院时查体：BP180/100mmHg，神志清楚，左侧肢体肌力0级，NIHSS评分12分。入院后予抗血小板、改善循环、控制血压血糖等治疗。

DVT发生经过：

10月20日：患者卧床第5天，主诉左下肢胀痛，查体见左下肢明显肿胀，周径较右下肢增粗约3cm，皮肤温度略高，Homans征阳性。

10月21日：下肢血管超声提示左下肢股静脉、腘静脉血栓形成。

10月22日：启动低分子肝素抗凝治疗，同时抬高患肢，避免挤压。

10月25日：患者左下肢肿胀减轻，周径差缩小至1.5cm，未出现呼吸困难、胸痛等肺栓塞症状。

10月30日：患者病情稳定，左下肢肿胀基本消退，转康复科继续治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP140/85mmHg。

神经系统：神志清楚，左侧肢体肌力恢复至2级，言语欠流利。

患肢情况：左下肢轻度肿胀，无压痛，皮肤颜色正常，足背动脉搏动可触及。

实验室检查：D-二聚体0.8mg/L（正常0.5mg/L），凝血功能正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病及并发症产生焦虑情绪，担心预后。

家庭支持：家属陪伴，经济状况良好，能积极配合治疗。

知识水平：对脑卒中及DVT的预防和护理知识缺乏了解。

（三）风险评估

血栓风险：采用Caprini血栓风险评估模型评分：年龄68岁（2分）、脑卒中（5分）、卧床72小时（1分）、高血压（1分）、糖尿病（1分），总分为10分，属于极高危风险。

出血风险：采用HAS-BLED出血风险评分：高血压（1分）、年龄65岁（1分）、脑卒中（1分），总分为3分，属于高风险。

四、护理问题

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、患肢肿胀有关。

有肺栓塞的风险：与下肢深静脉血栓脱落有关。

焦虑：与疾病预后及并发症有关。

知识缺乏：缺乏脑卒中及DVT的预防和护理知识。

躯体移动障碍：与脑卒中导致的肢体无力有关。

五、护理措施

（一）DVT护理

患肢护理

体位管理：抬高患肢20°-30°，高于心脏水平，促进静脉回流。

避免挤压：禁止按摩、热敷患肢，防止血栓脱落。

观察记录：每日测量双下肢周径，观察皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动。

抗凝治疗护理

用药指导：严格遵医嘱使用低分子肝素，每日固定时间皮下注射，注意观察注射部位有无出血、瘀斑。

监测指标：定期监测凝血功能（INR、APTT）及D-二聚体水平。

预防肺栓塞

病情观察：密切观察患者有无胸痛、呼吸困难、咯血等肺栓塞症状。

应急准备：备好抢救物品，如吸氧装置、溶栓药物等，一旦发生肺栓塞立即报告医生。

（二）脑卒中护理

肢体功能锻炼

被动运动：每日进行患肢关节被动活动，如屈伸、旋转，预防关节僵硬。

主动运动：指导患者进行床上翻身、坐起训练，逐步过渡到站立、行走。

语言康复

沟通训练：鼓励患者用简单语言表达需求，使用图片、文字辅助交流。

发音练习：进行唇、舌、喉等发音器官的训练，改善言语功能。

（三）心理护理

情绪疏导：耐心倾听患者诉求，解释疾病治疗过程，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴，给予情感支持，共同参与康复计划。

（四）健康教育

疾病知识：讲解脑卒中及DVT的病因、症状、治疗及预防措施。

用药指导：告知抗凝药物的作用、用法及注意事项，如避免剧烈运动、防止外伤。

饮食指导：指导患者低脂、低糖、高纤维饮食，多饮水，保持大便通畅。

康复训练：强调早期活动的重要性，指导患者及家属正确进行肢体功能锻炼。

六、效果评价

（一）短期效果（出院时）

患肢情况：左下肢肿胀完全消退，双下肢周径基本对称。

功能恢复：左侧肢体肌力恢复至3级，能独立坐起，言语较前流利。

知识掌握：患者及家属能正确复述DVT的预防措施及抗凝药物注意事项。

心理状态：焦虑情绪缓解，能积极配合康复训练。

（二）长期效果（出院后3个月随访）

患肢情况：无肿胀、疼痛等不适，未出现血栓复发。

功能恢复：左侧肢体肌力恢复至4级，能独立行走，生活基本自理。

用药依从性：坚持服用抗凝药物，定期复查凝血功能。

七、护理体会

脑卒中患者因长期卧床、肢体活动障碍，是DVT的高发人群。本案例中，通过早期风险评估、及时发现并发症、实施针对性护理措施，有效控制了DVT的进展，未发生肺栓塞等严重并发症。护理过程中，需重点关注以下几点：