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硅油填充的术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：眼科病房3床

患者信息：患者张某，女，58岁，住院号：2025120103

诊断：右眼孔源性视网膜脱离（PVRC2级），右眼白内障

手术时间：2025年12月25日14:00-16:30

手术方式：右眼玻璃体切割+视网膜复位+硅油填充术

参与人员：护士长李某、责任护士王某、实习护士赵某、值班医生陈某

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因“右眼视力骤降伴眼前黑影遮挡3天”入院。入院时右眼视力：手动/眼前，眼压：15mmHg，散瞳查眼底可见颞上方视网膜裂孔（1PD大小），视网膜脱离累及黄斑区，PVR分级为C2级。左眼视力：0.8，眼压正常。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制良好。无糖尿病、心脏病等其他慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（二）术后情况

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

眼部情况：右眼敷料清洁干燥，无渗血渗液。右眼眼睑轻度肿胀，结膜充血（++），角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体混浊（轻度），玻璃体腔硅油填充，视网膜平伏（间接检眼镜下可见），眼压：18mmHg。左眼情况同前。

症状与体征：患者诉右眼轻微胀痛，可耐受，无明显头痛、恶心呕吐。偶有视物模糊，无复视、闪光感等。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等均在正常范围。

用药情况：

局部用药：妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼qid）、普拉洛芬滴眼液（右眼qid）、阿托品眼膏（右眼qn）。

全身用药：头孢呋辛酯片（0.25gbid）预防感染，甲钴胺片（0.5mgtid）营养神经。

（三）患者心理与社会状况

患者对术后视力恢复存在一定担忧，担心影响日常生活。家属陪伴在旁，给予心理支持。患者及家属对疾病相关知识有一定了解，但对术后体位要求及注意事项掌握不够全面。

三、护理问题识别与分析

（一）疼痛：与手术创伤、眼压波动有关

证据：患者诉右眼轻微胀痛，NRS评分2分。

分析：手术操作对眼部组织造成创伤，术后炎症反应及眼压轻微波动可能导致眼部疼痛。

（二）有感染的风险：与手术切口、眼部防御功能下降有关

证据：术后眼部存在手术切口，结膜充血（++），房水闪辉（+）。

分析：手术破坏了眼部的正常防御屏障，术后眼部抵抗力下降，容易发生感染。

（三）知识缺乏：缺乏硅油填充术后体位护理及自我保健知识

证据：患者及家属对术后体位要求及注意事项掌握不够全面。

分析：患者及家属对疾病相关知识的了解主要来自术前宣教，术后体位要求较为特殊，需要进一步强化教育。

（四）焦虑：与担心术后视力恢复有关

证据：患者表现出对视力恢复的担忧，情绪略显紧张。

分析：视网膜脱离术后视力恢复情况因人而异，患者对预后的不确定性导致焦虑情绪。

（五）有眼压升高的风险：与硅油填充、炎症反应有关

证据：硅油填充术后眼压可能升高，患者目前眼压正常，但需密切监测。

分析：硅油填充可能导致房水循环障碍，术后炎症反应也可能影响眼压，若眼压升高未及时处理，可能对视神经造成损害。

四、护理措施制定与实施

（一）针对疼痛的护理措施

评估疼痛程度：每日定时评估患者疼痛情况，使用NRS评分法记录。

缓解疼痛：

指导患者放松心情，避免紧张情绪加重疼痛。

保持病房安静舒适，光线柔和，减少刺激。

遵医嘱使用药物：若疼痛加重，可遵医嘱给予布洛芬等止痛药物。目前患者疼痛较轻，暂无需特殊处理。

观察病情变化：密切观察患者眼部疼痛性质、程度及伴随症状，如出现剧烈疼痛、头痛、恶心呕吐等，及时报告医生，警惕眼压升高或其他并发症。

（二）针对感染风险的护理措施

严格无菌操作：

眼部用药前严格洗手，使用无菌棉签清洁眼部周围分泌物。

滴眼液应一人一用，避免交叉感染。

保持眼部清洁：

指导患者勿用手揉眼，避免污水进入眼内。

术后第3天遵医嘱拆除眼部敷料，每日用生理盐水清洁眼部周围皮肤。

观察感染征象：

密切观察患者眼部有无红肿加重、疼痛加剧、分泌物增多、视力下降等感染迹象。

监测体温变化，若出现发热，及时报告医生。

遵医嘱用药：按时按量给予抗生素滴眼液及眼膏，确保药物疗效。

（三）针对知识缺乏的护理措施

体位指导：

向患者及家属详细讲解硅油填充术后体位要求的重要性：硅油比重比水轻，为了使硅油顶压视网膜裂孔，促进视网膜愈合，患者需保持面向下体位（即俯卧位或低头位），每日累计时间不少于16小时，持续1-3个月（具体时间根据视网膜愈合情况而定）。

指导患者正确的体位姿势：

俯卧位：可在胸部、额部垫软枕，使头部自然下垂，避免压迫眼球。

低头位：可坐在椅子上，头部前倾，额部靠在桌面上，或使用专门的