约束带的使用护理个案.docVIP

老年谵妄患者约束带使用护理个案

一、病例介绍

患者，男性，82岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，高血压病史20年，长期服用硝苯地平控释片。入院后完善相关检查，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病3级（很高危）。入院第3天，患者出现意识模糊、躁动不安，定向力障碍，对医护人员及家属的指令无正确反应，频繁试图拔除身上的输液管、吸氧管及心电监护仪导线，为防止患者发生意外，经家属知情同意后，采用约束带对患者进行保护性约束。

二、约束带使用前的评估

（一）患者身体状况评估

生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/95mmHg。

意识状态：谵妄状态，表现为意识清晰度下降，注意力不集中，思维混乱，言语不连贯。

皮肤状况：患者皮肤弹性稍差，无明显破损、红肿及压疮。

肢体活动能力：患者四肢活动自如，但因躁动不安，无法配合治疗护理。

（二）约束带使用的必要性评估

患者处于谵妄状态，存在明显的自伤和干扰治疗的风险，如拔除各种管道可能导致病情加重、延误治疗，甚至危及生命。在采取了语言安抚、环境调整等非约束性措施无效后，使用约束带进行保护性约束是必要的。

（三）约束带类型的选择

根据患者的情况，选择了宽绷带式约束带，该约束带材质柔软，透气性好，对皮肤的刺激性较小，且可以根据患者的肢体粗细进行调节，适用于躁动患者的肢体约束。

三、约束带使用过程中的护理

（一）约束带的正确使用方法

约束部位：选择患者的腕部和踝部进行约束，避免约束胸部、腹部等影响呼吸的部位。

约束松紧度：约束带的松紧度以能伸入1-2指为宜，既可以防止患者自行挣脱，又不会影响血液循环。

固定方式：将约束带的一端固定在患者的肢体上，另一端固定在床栏上，固定时避免过紧或过松，同时要确保患者的肢体处于功能位。

（二）约束期间的观察与护理

生命体征监测：每30分钟监测一次患者的体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者的意识状态变化，如发现患者意识逐渐清醒，应及时评估是否可以解除约束。

皮肤状况观察：每1-2小时观察一次约束部位的皮肤颜色、温度、有无肿胀、破损等情况，如发现皮肤发红，应及时调整约束带的松紧度，并在局部涂抹润肤露，促进血液循环。

肢体活动与功能锻炼：在约束期间，每2小时为患者进行一次肢体的被动活动，如屈伸关节、按摩肌肉等，防止肢体肌肉萎缩和关节僵硬。

管道护理：密切观察患者身上各种管道的通畅情况，如输液管、吸氧管、导尿管等，防止因患者躁动导致管道脱落或堵塞。

心理护理：约束期间，患者可能会感到恐惧、焦虑和无助，护理人员应多与患者沟通交流，用温和的语言安抚患者的情绪，向患者解释约束的目的和必要性，取得患者的理解和配合。

（三）约束带的更换与清洁

约束带应定期更换，一般每周更换1-2次，如遇污染应及时更换。更换下来的约束带应使用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，用清水冲洗干净，晾干备用。

四、约束带使用后的护理

（一）约束的解除

当患者的意识状态逐渐清醒，躁动不安的症状得到缓解，能够配合治疗护理时，应及时解除约束。解除约束时，应先评估患者的病情，确认患者无自伤和干扰治疗的风险后，再缓慢松开约束带，避免突然解除约束导致患者不适。

（二）皮肤护理

解除约束后，应仔细检查患者约束部位的皮肤情况，如发现皮肤有破损或红肿，应及时进行处理，如涂抹药膏、包扎等。同时，为患者清洁皮肤，更换干净的衣物，保持皮肤的清洁和干燥。

（三）肢体功能锻炼

解除约束后，应指导患者进行肢体的主动活动，如翻身、坐起、站立、行走等，逐渐恢复肢体的功能。对于肢体活动受限的患者，护理人员应协助其进行功能锻炼，防止肢体肌肉萎缩和关节僵硬。

（四）心理护理

解除约束后，患者可能会对约束期间的经历感到恐惧和不安，护理人员应继续关注患者的心理状态，给予患者更多的关心和安慰，帮助患者消除恐惧心理，恢复心理健康。

五、护理效果评价

经过一段时间的护理，患者的意识状态逐渐清醒，躁动不安的症状得到明显缓解，能够配合治疗护理，身上的各种管道通畅，未发生脱落或堵塞的情况。患者的皮肤状况良好，无明显破损、红肿及压疮。肢体功能逐渐恢复，能够进行简单的肢体活动。患者的心理状态也得到了明显改善，能够积极面对疾病，配合治疗。

六、护理体会

（一）严格掌握约束带的使用指征

约束带的使用是一种保护性措施，但也可能对患者造成一定的伤害，因此在使用约束带前，应严格掌握使用指征，只有在患者存在明显的自伤和干扰治疗的风险，且采取非约束性措施无效时，才考虑使用约束带。

（二）正确使用约束带

使用约束带时，应选择合适的约束带类型和约束部位，掌握正确的约束方法和松紧度，避免因约束不当导致患者受伤。同时，应定期观察约束部位的皮肤情况和患者的生命体征变化，及时发现问题并进行处理。

（三）加强