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冠心病患者个案护理及标准化护理步骤

一、病例资料

患者基本信息：李某，男性，65岁，退休教师，身高172cm，体重78kg，BMI26.4（超重）。

主诉：反复胸痛3年，加重伴呼吸困难1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前患者在爬楼梯时突发胸痛，疼痛放射至左肩及背部，伴大汗淋漓、呼吸困难，休息10分钟后症状稍有缓解。遂至我院急诊就诊，查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。冠脉造影提示：左前降支近段狭窄75%，回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%。诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，予以药物治疗后收入心内科病房。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/85-95mmHg。2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。否认吸烟史，偶有饮酒（每周1-2次，每次约50g白酒）。

家族史：父亲患有冠心病，于70岁时因急性心肌梗死去世。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/88