脑硬膜下出血手术后护理个案.docVIP

脑硬膜下出血术后综合护理个案报告

一、病例概述

患者周某某，男性，68岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”于2025年10月12日急诊入院。患者既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg。入院时查体：神志嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，病理征未引出。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向右移位约1.5cm。急诊行左侧额颞顶部开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）术前评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统：神志嗜睡，GCS评分13分，头痛剧烈，右侧肢体活动障碍。

心理状态：因突发疾病及对手术的恐惧，患者情绪焦虑，家属亦表现出明显担忧。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

（二）术后评估（转入ICU时）

生命体征：T37.2℃，P92次/分，R18次/分（呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），BP145/85mmHg，ICP（颅内压）监测示18mmHg。

神经系统：神志昏迷，GCS评分7分（E1V1M5），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，右侧肢体刺痛可定位，左侧肢体肌力Ⅴ级。

伤口及引流：头部敷料干燥，左侧颞部留置硬膜外引流管一根，引流通畅，引流液为淡血性液体，量约50ml。

管路情况：经口气管插管、留置导尿管、中心静脉导管（右颈内）、颅内压监测探头均在位通畅。

实验室检查：血常规示WBC12.5×10?/L，Hb110g/L；血生化示肝肾功能、电解质基本正常。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

意识障碍：与脑水肿、颅内压增高有关。

有颅内压增高的风险：与手术创伤、脑水肿、脑灌注不足有关。

气体交换受损：与意识障碍、呼吸机辅助通气有关。

有感染的风险：与侵入性操作（气管插管、留置导尿管、中心静脉导管）、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、不能经口进食有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、水肿有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

（二）护理目标

患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳步提升。

患者颅内压维持在正常范围（20mmHg），无颅内压增高的临床表现。

患者呼吸功能改善，顺利脱机拔管，SpO?维持在95%以上。

患者住院期间无感染发生，或感染得到及时控制。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。

四、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：持续心电监护，每小时记录T、P、R、BP、SpO?。密切观察血压变化，维持收缩压在120-150mmHg，以保证脑灌注压（CPP=MAP-ICP）60mmHg。

神经系统监测：

意识状态：每30分钟评估GCS评分，观察患者对刺激的反应、睁眼、语言及运动功能。

瞳孔变化：每小时观察瞳孔大小、形状、对光反射，若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示可能发生脑疝，需立即报告医生。

颅内压监测：持续监测ICP，每小时记录数值。当ICP20mmHg时，遵医嘱给予甘露醇脱水、呋塞米利尿或过度通气等降颅压措施。

肢体活动：观察双侧肢体肌力、肌张力及有无抽搐发作。

引流管护理：

硬膜外引流管：妥善固定，保持引流通畅，避免扭曲、受压、折叠。引流袋高度应低于头部10-15cm，以利于引流。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血；若引流液浑浊，提示可能有感染。每日更换引流袋，严格无菌操作。

其他管路：妥善固定气管插管、导尿管、中心静脉导管，保持通畅，观察各管路引流液情况。

（二）体位与活动

术后早期：患者取平卧位，头偏向一侧，以利于分泌物排出，防止误吸。

ICP稳定后：抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

肢体活动：每2小时为患者进行一次肢体被动活动和按摩，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成。右侧肢体重点进行功能位摆放和被动运动。

（三）呼吸道管理

呼吸机管理：密切观察呼吸机参数及患者呼吸情况，及时处理呼吸机报警。保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒。

人工气道护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁。气管插管气囊压力维持在25-30cmH?O，防止气道黏膜损伤和误吸。

脱机训练：当患者意识状态改善、自主呼吸增强、血气分析结