老年急性心衰的护理个案.docVIP

老年急性左心衰竭合并肺部感染个案护理

一、病例介绍

基本信息：患者男性，78岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴咳嗽咳痰3天”入院。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，胰岛素控制血糖；慢性阻塞性肺疾病史10年。

现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，伴胸闷气促明显加重，夜间不能平卧，活动耐力显著下降，轻微活动即感呼吸困难。

入院查体：T38.5℃，P112次/分，R28次/分，BP165/95mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比88%，血红蛋白120g/L。

生化检查：BNP3500pg/ml，肌酐135μmol/L，血糖8.5mmol/L。

胸部CT：双肺多发斑片状阴影，考虑肺部感染；心影增大，肺水肿表现。

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：

心率增快（112次/分），血压升高（165/95mmHg），提示心脏负荷增加。

心尖部舒张期奔马律，是左心衰竭的典型体征，反映心室功能严重受损。

双下肢中度水肿，提示体循环淤血。

呼吸系统：

呼吸急促（28次/分），SpO?降低（88%），口唇发绀，双肺湿啰音及哮鸣音，提示肺部感染合并急性肺水肿，气体交换受损。

咳嗽咳痰，痰液黄色黏痰，量多，不易咳出，增加气道阻塞风险。

其他系统：

体温升高（38.5℃），提示感染存在。

血糖轻度升高，可能与应激状态有关。

肾功能轻度异常（肌酐135μmol/L），需警惕药物对肾功能的影响。

（二）心理社会评估

患者因病情加重，担心预后，表现出焦虑情绪。家属对疾病认知不足，存在紧张和担忧。患者经济状况良好，医疗费用无明显压力。

（三）日常生活能力评估

患者因呼吸困难，日常生活能力明显下降，如进食、洗漱、如厕等均需他人协助。

三、护理诊断

气体交换受损：与急性左心衰竭导致的肺水肿、肺部感染有关。

心输出量减少：与心肌收缩力下降、心脏负荷增加有关。

体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

活动无耐力：与心功能不全、呼吸困难有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、活动受限有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足有关。

四、护理措施

（一）一般护理

休息与体位：

嘱患者绝对卧床休息，抬高床头30°~45°，取端坐位或半坐卧位，以减少回心血量，减轻心脏负荷，改善呼吸困难。

保持病室安静、整洁，空气流通，温度控制在22℃~24℃，湿度50%~60%。

饮食护理：

给予低盐（2g/d）、低脂、易消化饮食，限制液体入量（每日1500ml左右），避免进食过饱，少食多餐。

鼓励患者进食富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，以增强机体抵抗力。

对于糖尿病患者，严格控制碳水化合物的摄入，监测血糖变化，根据血糖情况调整饮食。

皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时1次），按摩受压部位，避免皮肤长时间受压。

穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。

对于水肿部位，避免过度用力按摩，防止皮肤破损。

（二）病情观察

生命体征监测：

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸、SpO?变化，每15~30分钟记录1次，发现异常及时报告医生。

监测体温变化，每4小时测量1次，观察热型及伴随症状。

症状观察：

观察患者呼吸困难、咳嗽咳痰情况，记录痰液的颜色、性质、量。

观察水肿部位、程度变化，准确记录出入量，尤其是尿量变化，评估心肾功能。

观察意识状态、精神状况，警惕肺性脑病、心源性休克等并发症的发生。

实验室及辅助检查结果观察：

定期复查血常规、生化指标、BNP等，了解感染控制情况及心功能变化。

关注胸部CT、心电图等检查结果，评估病情进展。

（三）用药护理

利尿剂：

遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日2次。用药后观察尿量变化，记录24小时出入量。

监测电解质变化，尤其是血钾水平，防止低钾血症的发生。如出现乏力、腹胀、心律失常等症状，及时报告医生。

血管扩张剂：

给予硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量，维持收缩压在130~140mmHg。

用药过程中密切观察血压变化，避免血压过低引起脑供血不足。

正性肌力药物：

给予去乙酰毛花苷0.2mg静脉注射，缓慢推注（时间10分钟）。用药前监测心率，心率60次/分或节律异常时暂停用药。

观察患者有无恶心、呕吐、黄绿视等洋地黄中毒症状。

抗生素：

遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2g静脉滴注，每12小时1次。严格