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牙槽突裂植骨术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，16岁，因“左侧牙槽突裂”入院。患者自幼发现左侧上唇及牙槽部畸形，影响进食及发音，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，诊断为左侧完全性牙槽突裂，于2025年10月15日在全麻下行左侧牙槽突裂髂骨取骨植骨术。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：左侧牙槽部术区覆盖碘仿纱条，咬合关系基本正常，无明显渗血。左侧髂骨取骨区敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉术区疼痛评分为4分，可耐受。

口腔功能：患者因术区疼痛及咬合关系改变，暂无法正常进食，吞咽功能正常。

心理状态：患者及家属对手术效果及术后恢复存在一定担忧，但整体情绪稳定。

（二）护理问题分析

基于上述评估，主要护理问题包括：

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不佳有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后进食困难有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及口腔护理相关知识。

焦虑：与担心手术效果及恢复时间有关。

三、术后护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱于术后6小时给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。若疼痛评分≥6分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射。

非药物镇痛：

指导患者听音乐、看电影等方式分散注意力。

保持病房安静舒适，减少不良刺激。

协助患者取半坐卧位，减轻头部充血，缓解疼痛。

疼痛观察：每4小时评估一次患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况。

（二）感染预防

伤口护理：

保持口腔清洁，术后24小时内给予0.9%生理盐水含漱，每日4-6次。24小时后，指导患者使用复方氯己定含漱液含漱，每次含漱1-2分钟，每日4次。

观察口腔内碘仿纱条是否松动、脱落，有无渗血、异味。如发现异常，及时报告医生处理。

左侧髂骨取骨区敷料每日更换一次，观察有无渗血、红肿、发热等感染迹象。

体温监测：术后每日监测体温4次，连续监测3天。若体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每8小时一次，预防感染，疗程5天。

（三）营养支持

饮食指导：

术后6小时可给予少量温凉流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，避免过热、过硬食物。

术后2-3天，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等。

术后1周，可根据患者恢复情况，逐渐过渡到软食，如馒头、米饭、蔬菜泥等。

鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，保证营养均衡。

营养监测：每周监测一次患者体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况。

（四）心理护理

沟通交流：每日与患者及家属沟通，了解其心理状态，耐心解答疑问，给予心理支持。

健康教育：向患者及家属详细讲解手术效果、术后恢复过程及注意事项，增强其信心。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，及时发现并处理其焦虑情绪。

（五）康复指导

口腔功能训练：

术后1周，指导患者进行张口训练，每日3-4次，每次10-15分钟，逐渐增加张口度。

术后2周，指导患者进行咬合训练，如缓慢咀嚼软食，逐渐恢复正常咬合功能。

语音训练：若患者存在发音障碍，术后1个月可指导其进行语音训练，如练习发“a”“o”“e”等元音，逐渐过渡到复杂音节和句子。

定期复查：告知患者术后1个月、3个月、6个月需到口腔科复查，评估植骨愈合情况及口腔功能恢复情况。

四、护理效果评价

（一）生理指标改善

疼痛缓解：术后第3天，患者疼痛评分降至2分，可正常进食。

感染控制：术后患者体温正常，口腔内及髂骨取骨区伤口愈合良好，无红肿、渗液、异味等感染迹象。

营养状况：术后1周，患者体重无明显下降，血红蛋白、白蛋白指标正常。

（二）心理状态改善

患者及家属对手术效果及术后恢复过程有了更清晰的认识，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

（三）知识掌握情况

患者及家属能够正确掌握术后口腔护理方法、饮食注意事项及康复训练要点。

五、护理体会

牙槽突裂植骨术是治疗牙槽突裂的有效方法，但术后护理对手术效果及患者康复至关重要。在护理过程中，我们应重点关注患者的疼痛管理、感染预防、营养支持及心理护理，同时加强康复指导，提高患者自我护理能力。本案例通过全面、系统的护理措施，患者术后恢复良好，未出现并发症，达到了预期的护理效果。这提示我们，在临床护理工作中，应根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，以提高护理质量，促进患者康复。