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医院DRG、DIP付费全流程管理制度

第一章总则

第一条制定目的

为深入落实国家、省、市医保支付方式改革要求，规范按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值付费（DIP）全流程管理，强化医保基金使用效益，优化医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，保障患者合法权益、医保基金安全及医院可持续发展，结合我院实际，制定本制度。本制度适配国家DRG2.0版核心分组（409组）与DIP2.0版核心病种（9520种）要求，确保与最新医保政策无缝衔接。

第二条适用范围

本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门（医保科、医务科、病案科、财务科、信息科等）、后勤保障部门，以及所有参与DRG、DIP付费相关工作的医务人员、管理人员、编码人员、财务人员等。覆盖门诊、住院、急诊、日间手术等所有医保结算场景，涵盖DRG、DIP付费从患者入院评估到医保结算、争议处理、数据分析的全流程。

第三条核心原则

1.合规性原则：严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2024-2026）》及各级医保部门相关政策规定，杜绝欺诈骗保、违规诊疗等行为，确保医保合规率100%。

2.精准性原则：规范病案书写、疾病编码、诊疗行为，确保病例分组精准、分值核算准确，减少分组偏差与医保拒付风险，力争编码准确率≥98%、入组率≥95%。

3.提质控费原则：以DRG病组付费标准、DIP病种分值为导向，优化临床路径，合理控制医疗费用，提升医疗服务效率与质量，实现病种成本同比下降、医疗服务效率提升的目标。

4.协同性原则：建立“临床科室为责任主体、医保办为监管核心、病案科为技术支撑、财务科为成本保障”的协同体系，明确各部门、各岗位职责，加强跨部门联动，确保全流程顺畅衔接。

5.动态优化原则：结合医保政策调整、临床诊疗发展及医院运营实际，定期修订完善本制度及相关操作细则，适配DRG、DIP分组方案的动态更新，持续提升管理效能。

第二章组织架构与职责分工

第四条DRG、DIP管理委员会

成立由院长、党委书记任双组长，分管医保副院长、分管医疗副院长任副组长，医保科、医务科、病案科、财务科、护理部、药学部、设备科、信息科及各临床科室主任为成员的DRG、DIP管理委员会，作为决策层统筹推进相关工作。

核心职责：审议DRG、DIP管理制度、实施方案及年度工作计划；协调解决跨部门重大问题（如高成本病组管控、争议病例处理、特例单议审核）；审定医保基金预算、病种成本目标及绩效分配方案；每季度召开专题会议，分析DRG、DIP运行数据，部署改进措施；对接上级医保经办机构，反馈医院改革运行情况。

第五条专项管理部门职责

（一）医保科（核心监管部门）

1.政策管理：实时解读DRG、DIP最新政策及分组方案调整要求，制定院内实施细则，开展全员分层培训（每年不少于4次），确保政策落地见效。

2.数据管理：负责DRG、DIP分组数据、医保结算数据、费用数据的汇总、分析，每月出具《医保运行分析报告》，重点监测入组率、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数等核心指标。

3.合规监管：开展医保日常稽查（每月覆盖20%科室）、专项检查（每季度1次），排查违规诊疗、过度医疗、编码错误、费用不合理等问题，处理医保拒付、争议申诉及特例单议申报工作。

4.协同协调：对接医保经办机构，组织临床、病案、财务等部门协同解决实操难题，推动各环节流程优化；跟踪医保基金拨付情况，分析拒付原因并督促整改。

（二）病案科（技术支撑部门）

1.编码管理：建立“医师填写-编码员审核-质控员复核”三级编码机制，实行编码员按科室分片负责，严格按照ICD编码规则（医保版）完成疾病编码、手术操作编码，确保编码与病案内容、临床诊疗一致。

2.质控管理：每日抽查住院病案（不少于30份），每周开展编码质量分析，每月通报整改情况；建立《编码质量问题台账》，分类记录诊断选择错误、编码遗漏、版本错误等问题，跟踪整改落实。

3.培训赋能：每月开展病案编码培训，编写《DRG/DIP病案编码实操手册》，指导临床医师规范填写病案首页、主要诊断及手术操作，提升病案书写质量。

4.数据对接：及时将审核合格的病案数据上传至医保信息系统，配合医保科、信息科完成数据核对与校验，确保病案数据准确录入、及时传输。

（三）医务科（临床管理部门）

1.路径管理：牵头制定与DRG、DIP分组适配的标准化临床路径，涵盖入院评估、检查检验、治疗干预、出院随访等全流程，每月监测路径执行情况，对偏离路径的病例进行干预、分析与整改。

2.质量管控：建立DRG、DIP相关医疗质量指标监测体系，重点监测诊断符合率、手术成功率、并发症发生率、平均住院日等指标，每季度分析质量数据，优化诊疗流程。

3.诊疗规范：制定《DRG/