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三角肌断裂术后康复护理个案

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“右肩部外伤后疼痛、活动受限2小时”入院。患者于入院前2小时在进行篮球运动时，不慎摔倒，右肩部着地，当即感右肩部剧烈疼痛，伴肩部活动受限，无法抬举上肢。急诊行右肩部MRI检查提示：右侧三角肌完全断裂，断裂处位于肌腹与肌腱交界处，断端分离约2cm，伴局部血肿形成。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行右侧三角肌断裂修补术，术中见三角肌肌腹完全断裂，断端挫伤明显，予清创后用不可吸收缝线行端端缝合修复，术后患肢予肩关节外展支具固定于外展60°、前屈30°位。

二、护理评估

（一）术前评估

身体状况：患者右肩部肿胀明显，局部压痛剧烈，肩关节主动及被动活动均受限，尤以上举、外展动作不能完成。患肢末梢血运良好，感觉正常，无神经损伤表现。

心理状态：患者因突发外伤导致肩部功能障碍，担心术后恢复效果及影响日常生活和工作，存在焦虑、紧张情绪。

社会支持：患者家属对其关心备至，能提供良好的生活照顾和心理支持。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：手术切口位于右肩部，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。局部肿胀较术前有所减轻，但仍有明显压痛。

患肢情况：患肢外展支具固定良好，末梢血运正常，手指活动自如，感觉无异常。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为6分，表现为肩部持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

心理状态：患者对手术效果仍有担忧，同时因术后疼痛及活动受限，情绪较为低落。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、局部肿胀及肌肉痉挛有关。

焦虑：与担心术后恢复效果及影响日常生活和工作有关。

自理能力缺陷：与术后患肢制动、活动受限有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床、局部受压及外展支具摩擦有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

四、护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者在支具固定期间，基本生活需求得到满足，自理能力逐步恢复。

患者住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤损伤发生。

患者及家属掌握术后康复锻炼及自我护理知识，能正确进行功能锻炼。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：术后保持患肢外展支具固定于正确位置，避免患肢受压或过度活动。指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或平卧位，可在患肢下方垫一软枕，以减轻肩部肌肉张力，缓解疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎镇痛药，如塞来昔布胶囊，每日2次，每次200mg。若患者疼痛剧烈，NRS评分≥7分，可遵医嘱给予肌肉注射阿片类镇痛药，如哌替啶注射液，每次50mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

非药物镇痛：采用冷敷、热敷、按摩等方法缓解疼痛。术后48小时内，可给予患者右肩部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部肿胀和疼痛。48小时后，可改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时，指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予心理安慰和支持。向患者详细介绍手术情况及术后康复过程，让患者了解术后恢复的大致时间和预期效果，增强其信心。

情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、紧张情绪，护士应给予理解和同情，并通过讲解成功案例、播放轻松音乐等方式，帮助患者缓解不良情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强其战胜疾病的信心。

（三）生活护理

饮食护理：指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

个人卫生：协助患者进行个人卫生清洁，如洗脸、刷牙、擦身等。对于患肢无法活动的患者，护士应给予耐心细致的照顾，确保患者舒适、清洁。

排泄护理：指导患者正确使用便器，避免因体位不当导致伤口疼痛或影响患肢固定。对于术后卧床时间较长的患者，鼓励其多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，预防便秘。

（四）皮肤护理

体位护理：定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时注意保护患肢，避免患肢受压或过度活动。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位。对于出汗较多的患者，及时更换衣物和床单，保持皮肤干爽。

支具护理：定期检查外展支具的固定情况，确保支具松紧适宜，避免过紧导致皮肤受压或过松影响固定效果。支具