老年人脑血管病护理个案.docVIP

一例老年脑梗死患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

急性脑梗死（右侧基底节区）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

冠心病（陈旧性心肌梗死）

既往史：

高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/80-90mmHg。

糖尿病史15年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。

冠心病史10年，曾于2018年行冠状动脉支架植入术，长期服用阿司匹林（100mgqd）及阿托伐他汀（20mgqn）。

家族史：父亲因脑卒中去世，母亲患有高血压。

生活习惯：

饮食：喜食高盐、高脂食物，每日食盐摄入量约10g，肉类摄入较多。

运动：长期久坐，每日户外活动时间不足30分钟。

吸烟史：吸烟40年，每日约20支，未戒烟。

饮酒史：少量饮酒，每周约1-2次，每次白酒约50ml。

二、病情评估

（一）入院时临床表现

患者于入院前6小时突发左侧肢体无力，伴言语不清，家属发现后立即送至我院急诊。

神经系统症状：

左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级，左侧巴氏征阳性。

言语功能：运动性失语，仅能发出单音节词，理解能力尚可。

吞咽功能：饮水呛咳，洼田饮水试验4级。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分）。

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：85次/分

呼吸：18次/分

血压：170/95mmHg

实验室检查：

血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%。

血糖：12.5mmol/L（随机）。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒。

影像学检查：

头颅CT：右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。

头颅MRI：DWI序列示右侧基底节区高信号，符合急性脑梗死表现。

颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉狭窄约50%。

（二）护理评估

生理功能：

活动能力：卧床，左侧肢体活动障碍，需他人协助翻身、进食。

营养状况：BMI26.5kg/m2（超重），皮肤弹性尚可，无明显消瘦。

排泄功能：大小便正常，无尿失禁或便秘。

心理状态：

患者因突发肢体无力、言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，不愿与人交流，对治疗缺乏信心。

社会支持：

家属陪伴，经济条件良好，但对疾病相关知识了解不足。

三、护理诊断

根据患者病情及评估结果，确定以下护理诊断：

护理诊断

相关因素

躯体活动障碍

与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关

语言沟通障碍

与脑梗死导致运动性失语有关

吞咽障碍

与脑梗死导致吞咽反射减弱有关

有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床、左侧肢体活动障碍有关

焦虑

与疾病预后未知、生活自理能力下降有关

知识缺乏

与对脑梗死的病因、治疗及康复知识了解不足有关

有受伤的危险

与左侧肢体无力、平衡能力下降有关

四、护理目标

（一）短期目标（入院1-2周）

患者左侧肢体肌力较前改善，上肢达到3级，下肢达到4级。

患者吞咽功能改善，洼田饮水试验降至2级以下，可经口进食流质或半流质食物。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗及护理。

（二）长期目标（出院后3-6个月）

患者左侧肢体肌力恢复至4级以上，可独立行走，生活基本自理。

患者语言功能部分恢复，可进行简单交流。

患者掌握脑梗死的预防及康复知识，养成健康的生活习惯。

五、护理措施

（一）基础护理

体位护理：

保持良肢位摆放，防止关节挛缩。左侧上肢保持伸展位，掌心向上，腕关节背伸；左侧下肢保持屈膝位，足底垫软枕，防止足下垂。

每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。

皮肤护理：

每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。

受压部位（如骶尾部、足跟、肩胛部）使用气垫床或减压贴，促进血液循环。

观察皮肤颜色、温度及完整性，发现异常及时处理。

饮食护理：

遵医嘱给予鼻饲饮食（入院初期），选择高蛋白、高维生素、低盐、低脂的流质食物，如米汤、牛奶、蔬菜汁等，每日鼻饲量约1500-2000ml。

待吞咽功能改善后，逐渐过渡到经口进食。指导患者进食时取坐位或半坐位，缓慢进食，避免呛咳。

控制血糖，根据血糖水平调整饮食，避免高糖食物。

（二）专科护理

肢体功能康复护理：

被动运动：每日进行左侧肢体关节被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节活动10-15次，动作轻柔，避免过度牵拉。

主动运动：鼓励患者进行右侧肢体主动运动，如抬手、抬腿等，同时辅助左侧肢体进行主动运动训练，如握力训练、踝泵运动等。

平衡训练：待患者肌力有所恢