医疗保障基金使用监管专项工作制度.docxVIP

医疗保障基金使用监管专项工作制度

一、工作目标

确保医疗保障基金安全、合理、有效使用，严格防范并严厉打击欺诈骗保、套保等违法违规行为，规范医药服务行为，维护基金良好运行秩序，保障参保人员合法权益，提高基金使用效率和医疗保障服务质量，促进医疗保障事业健康可持续发展。

二、适用范围

本制度适用于所有涉及医疗保障基金使用的定点医药机构、医保经办机构及参保人员。定点医药机构包括定点医疗机构和定点零售药店；医保经办机构指负责医疗保障基金管理和业务经办的部门；参保人员涵盖所有参加基本医疗保险、生育保险等医疗保障制度的人员。

三、工作原则

依法监管

严格依照国家有关法律法规和医疗保障相关政策开展监管工作，确保监管行为合法合规，做到执法有依据、过程有规范、结果有监督。

全面覆盖

对医疗保障基金使用的各个环节、各个主体进行全方位监管，涵盖医保基金从筹集到使用的全过程，包括门诊、住院、购药等医疗服务场景，确保监管无死角。

协同配合

建立医保、卫生健康、财政、审计、公安等多部门协同监管机制，加强信息共享、联合执法、案件移送等工作，形成监管合力，提高监管效能。

公正公平

在监管过程中，坚持以事实为依据，以法律为准绳，对所有监管对象一视同仁，不偏袒、不歧视，确保监管结果公正公平。

四、监管内容

定点医药机构

医疗服务行为

重点检查是否存在分解住院、挂床住院、诱导住院等违规入院行为；是否合理检查、合理治疗、合