腹部疼痛护理个案.docVIP

急性胰腺炎合并胆石症个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：56岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

入院科室：消化内科

住院号：2025XXXX

过敏史：否认食物、药物过敏史

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片；胆囊结石病史3年，未规律治疗。

二、主诉与现病史

主诉

上腹部持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时，疼痛放射至腰背部。

现病史

患者8小时前晚餐进食油腻食物（油炸丸子、红烧肉）后突发上腹部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加重，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及鲜血。发病后未进食进水，无发热、腹泻、黄疸等症状。家属急送我院急诊，查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），脂肪酶2800U/L（正常参考值0-600U/L）；腹部CT示胰腺体积增大，胰周可见渗出，胆囊内多发结石，胆总管无扩张。急诊以“急性胰腺炎（胆源性）、胆囊结石”收入院。

三、护理评估

1.生理评估

生命体征：T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分，疼痛部位以上腹正中为主，弯腰屈膝位时疼痛略缓解，咳嗽、翻身时疼