进食康复护理个案.docVIP

脑卒中后吞咽障碍患者进食康复护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。入院诊断：急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、吞咽障碍（洼田饮水试验Ⅲ级）。

入院时评估

意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分15分，简易精神状态检查表（MMSE）评分22分（定向力、记忆力轻度下降）。

肢体功能：右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性，Brunnstrom分期Ⅱ期。

吞咽功能：洼田饮水试验（5ml温水）：患者饮水时出现呛咳，部分水从口角溢出，经咳嗽后仍有残留感，评分为Ⅲ级，提示中度吞咽障碍。进一步行吞咽造影检查（VFSS）显示：舌运动减弱，食团推送缓慢，会厌谷、梨状窝残留明显，喉上抬幅度不足（2cm），吞咽反射延迟（1.5s），存在隐性误吸风险。

营养状态：身高172cm，体重58kg，BMI19.5（偏瘦）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白0.18g/L（正常0.2-0.4g/L），提示轻度营养不良。

其他：口腔卫生较差，存在牙结石及牙龈红肿；咳嗽反射减弱，自主排痰能力下降。

二、护理评估

（一）生理功能