左侧半身无力护理个案.docVIP

左侧肢体无力患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗；糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约20ml。初步诊断：右侧基底节区脑出血、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌力2级，无法自主抬离床面，肌张力增高，关节活动受限；右侧肢体肌力正常，但因患者长期卧床，存在废用性萎缩风险。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉减退，触觉存在，深感觉（位置觉、振动觉）障碍。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在饮水呛咳，需留置胃管鼻饲饮食。

排尿排便功能：因长期卧床及神经损伤，患者出现尿潴留，已留置导尿管；大便3天未解，存在便秘。

营养状况：身高170cm，体重60kg，BMI20.8kg/m2，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），血红蛋白110g/L（轻度贫血）。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮，但因患者左侧肢体活动障