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老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者护理文书缺陷整改个案护理

一、病例基本资料

患者信息：张XX，男性，78岁，退休工人，小学文化程度。

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周，意识模糊2小时。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP156/92mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。意识模糊，嗜睡状，球结膜水肿，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率112次/分，律齐，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L；血常规：WBC12.5×10?/L，N85%；胸部CT示：双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺下叶感染灶。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、高血压病2级（很高危）。

治疗方案：立即予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），氧浓度40%，流量40L/min；静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、多索茶碱平喘、氨溴索祛痰；口服硝苯地平控释片控制血压；同时予营养支持、维