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肛瘘术后便后护理个案

一、病例信息

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月20日

主诉：肛周反复肿痛、流脓1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行涂抹“痔疮膏”后缓解，但反复出现肛周破溃流脓，1周前饮酒后症状加重，肛周持续性胀痛，伴发热（最高体温38.2℃），遂至我院就诊。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、过敏史。

专科检查：肛周6点位距肛缘约3cm处可见一外口，挤压时有少量淡黄色脓性分泌物溢出，指检可触及条索状硬结通向肛内，肛门括约肌功能正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%；

肛周MRI：提示肛瘘（低位单纯性），内口位于6点位齿状线附近。

诊断：低位单纯性肛瘘。

治疗方案：于2025年10月22日在椎管内麻醉下行“肛瘘切开挂线术”，术后予头孢呋辛钠抗感染、补液、止痛等对症治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

术后一般情况：患者术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg），切口敷料干燥，无渗血渗液。

排便相关评估：

术前排便习惯：每日排便1次，成形软便，无便秘或腹泻史；

术后排便预期：因手术刺激、疼痛及卧床休息，患者存在排便恐惧及便秘风险；

肛周皮肤：术后切口周围皮肤轻度红肿，无破损、湿疹。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后24小时内疼痛评分为6分（中度疼痛），排便时疼痛评分可升至8分（重度疼痛）。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因担心术后排便疼痛、切口愈合不良及复发，存在焦虑情绪，对术后护理知识知晓率较低；

社会支持：家属陪伴照顾，能积极配合护理，但对术后便后护理细节了解不足。

（三）护理风险评估

便秘风险：术后卧床、饮食结构改变、疼痛导致排便抑制，风险等级为“高”；

切口感染风险：术后粪便污染切口、引流不畅，风险等级为“中”；

尿潴留风险：麻醉及疼痛刺激导致膀胱括约肌痉挛，风险等级为“中”。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、排便刺激切口有关；

便秘：与术后卧床、饮食结构改变、排便恐惧有关；

有切口感染的风险：与术后粪便污染、切口引流不畅有关；

焦虑：与担心术后恢复及复发有关；

知识缺乏：缺乏肛瘘术后便后护理的相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理：缓解排便刺激导致的疼痛

排便前干预：

排便前30分钟遵医嘱予口服止痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g），或肛门内塞入双氯芬酸钠栓50mg，通过药物镇痛降低排便时的疼痛阈值；

指导患者排便前用40℃~42℃温水坐浴10~15分钟，松弛肛门括约肌，减轻括约肌痉挛引起的疼痛。

排便时指导：

协助患者采取舒适体位（如侧卧位或床边坐位，避免蹲位增加腹压），指导其缓慢用力，避免过度屏气；

排便过程中可播放轻柔音乐分散注意力，减轻疼痛感知。

排便后处理：

立即用0.02%高锰酸钾溶液（1:5000）温水坐浴15~20分钟，温度控制在40℃~42℃，既能清洁切口，又能促进局部血液循环，缓解疼痛；

坐浴后用无菌纱布轻轻蘸干肛周皮肤，避免摩擦切口，然后遵医嘱涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进切口愈合。

（二）便秘护理：预防排便困难

饮食指导：

术后6小时流质饮食（如米汤、藕粉），术后第1天过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），术后第2天开始普食；

鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物：每日摄入蔬菜（如芹菜、菠菜、西兰花）300~500g、水果（如香蕉、苹果、火龙果）200~300g，增加粗粮（如燕麦、玉米）摄入，避免辛辣、油腻、产气食物（如辣椒、油炸食品、豆类）；

每日饮水1500~2000ml（晨起空腹饮温蜂蜜水200ml，促进肠道蠕动）。

活动指导：

术后第1天指导患者在床上进行腹部环形按摩：以脐为中心，顺时针按摩，每次10~15分钟，每日3次；

术后第2天可下床适当活动（如缓慢散步），每次10~15分钟，每日2~3次，避免剧烈运动。

药物干预：

若术后48小时未排便，遵医嘱予乳果糖口服液15ml口服，每日1次；若仍未排便，可予开塞露40ml肛门注入，软化粪便，促进排出，避免用力排便导致切口裂开。

（三）切口感染预防护理

便后切口清洁：

每次排便后必须坐浴清洁，确保切口无粪便残留；

坐浴后检查切口情况：观察有无渗血、渗液、红肿，若发现脓性分泌物及时报告医生处理。

引流护理：

保持切口引流条通畅，每日换药时更换引流条，观察引流液的颜色、量、性质（正常为少量淡黄色渗出液，若出现脓性或血性液体需警惕感染或出血）；

指导患者避免压迫切口，睡觉时取健侧卧位（患者为6点位切口，取左侧卧位），防止引流不畅。

抗生素应用：遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次，共3天，预防感染。