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乳腺包块切除术术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：李女士，45岁，已婚，育有一子，无吸烟饮酒史，否认药物过敏史。

主诉：发现右侧乳腺无痛性包块3个月，近1周自觉包块略有增大。

现病史：患者于3个月前偶然发现右侧乳腺外上象限有一约2cm×1.5cm大小的包块，质地较硬，边界不清，活动度尚可，无明显压痛。未予重视，未进行特殊处理。近1周自觉包块略有增大，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及输血史。

家族史：母亲患有乳腺癌，父亲及兄弟姐妹体健。

辅助检查：乳腺超声提示右侧乳腺外上象限可见一低回声结节，大小约2.5cm×1.8cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见血流信号。乳腺钼靶检查提示右侧乳腺外上象限可见一高密度结节，边界不清，可见毛刺征。

诊断：右侧乳腺包块（性质待查）。

治疗方案：完善相关检查后，于2025年10月15日在全麻下行右侧乳腺包块切除术，术中冰冻病理提示乳腺纤维腺瘤，术后给予预防感染、止血、止痛等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：右侧乳腺手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤