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腰椎管减压术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：腰痛伴右下肢放射性疼痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈持续性钝痛，行走或久坐后加重，休息后稍缓解。1周前疼痛明显加重，行走困难，夜间无法平卧，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5椎体棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（Ⅳ级）。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫右侧神经根，相应节段椎管狭窄。

诊断：腰椎管狭窄症（L4-L5）

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

二、术前评估

（一）身体状况评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，术前疼痛评分为8分（重度疼痛）。

运动功能评估：右侧拇趾背伸肌力Ⅳ级，左侧肌力正常；双下肢感觉对称，右侧小腿外侧及足背感觉减退。