跌倒坠床护理质控分析及整改个案.docVIP

老年患者跌倒坠床护理质控分析与整改个案

一、病例概况

患者张XX，女，82岁，因“右侧股骨颈骨折术后1月”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期服用降压药及降糖药，近期因术后活动不便长期卧床。入院评估时，采用Morse跌倒评估量表评分为75分，属于高风险跌倒人群。患者于10月15日凌晨3:20自行翻身时不慎从床上坠落，导致左侧额部皮肤擦伤、左上肢软组织挫伤，经检查未发现骨折及颅内损伤。

二、跌倒坠床事件经过

事件发生时间：2025年10月15日3:20

事件经过：患者因夜间口渴，自行起身欲取床头柜水杯，因术后右侧肢体活动受限，翻身时重心不稳，从床沿滑落至地面。护士巡视病房时发现患者倒在床旁，立即通知医生进行检查。

损伤情况：左侧额部皮肤擦伤约2cm×1cm，左上肢肘部软组织肿胀，无活动性出血。经头颅CT及左上肢X线检查，未见明显异常。

三、护理质控分析

（一）风险评估不足

评估工具使用不规范：护士在入院时虽使用Morse量表评分，但未针对患者术后肢体活动障碍、夜间低血糖风险等特殊情况进行动态评估。

高风险标识执行不到位：患者床头虽悬挂“防跌倒”警示牌，但未在病历、护理记录中明确标注“高风险”等级，导致后续护理人员对风险认知不足。

（二）环境安全隐患

床栏使用不规范：患者因术后翻身不便，擅自将床栏放下，护士未及时发现并纠正。

夜间照明不足：病