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腰椎间盘突出症术后个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢麻木、疼痛，行走时症状加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，行保守治疗（牵引、理疗、药物）后症状有所改善，但反复发作。1周前患者弯腰搬重物后症状突然加重，右下肢疼痛剧烈，无法行走，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右下肢直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右足踇趾背伸肌力减弱（4级）。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者既往体健，无慢性病史，无手术史及药物过敏史。

身体状况：患者腰痛伴右下肢放射痛，行走困难，生活自理能力下降。

心理社会状况：患者对手术治疗存在一定的恐惧和焦虑，担心手术效果及术后恢复情况。

（二）术后评估

生命体征：术后患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼