颅内出血治疗后护理个案.docVIP

高血压性脑出血术后康复护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力3小时”入院。患者有10年高血压病史，长期未规律服药。入院时查体：血压210/120mmHg，浅昏迷状态，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构向右偏移约1cm。诊断为高血压性脑出血，急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。

二、护理评估

（一）术前评估

生命体征：血压显著升高，心率110次/分，呼吸22次/分，体温36.8℃。

意识状态：浅昏迷，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分）。

肢体功能：右侧肢体完全瘫痪，左侧肢体活动受限。

心理状态：患者家属焦虑不安，对疾病预后担忧。

（二）术后评估

生命体征：术后血压控制在140-160/80-90mmHg，心率80-90次/分，呼吸18-20次/分，体温37.5℃左右。

意识状态：术后第2天意识转清，GCS评分13分（睁眼反应4分，语言反应4分，运动反应5分）。

伤口情况：头部伤口敷料干燥，无渗血渗液，去骨瓣处张力不高。

肢体功能：右侧肢体肌力仍为0级，左侧肢体肌力恢复至5级。

并发症风险：存在肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症风险。

三、护理问题

意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。

躯体移动障碍：与右侧肢体瘫痪有关。