老年脑栓塞的护理个案.docVIP

老年脑栓塞患者恢复期个案护理

一、病例介绍

基本信息：患者男性，78岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。既往有高血压病史20年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史15年（胰岛素治疗）、房颤病史5年（未规律抗凝）。

主诉：患者晨起如厕时突发右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属发现后紧急送医。

体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分（房颤律），呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性。NIHSS评分12分（意识水平1分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力3分、下肢肌力3分、构音障碍2分）。

辅助检查：

头颅CT（急诊）：未见明显出血灶，左侧基底节区可疑低密度影。

头颅MRI（入院后）：左侧大脑中动脉供血区新发脑梗死灶，DWI呈高信号。

实验室检查：空腹血糖8.7mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；凝血功能：INR1.0（未抗凝）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L。

心电图：心房颤动，心室率110次/分。

诊断：

急性脑栓塞（左侧大脑中动脉供血区）

心房颤动（持续性）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

高脂血症

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：右侧肢体完全瘫