手术后一个月的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后康复期个案护理报告

一、病例介绍

患者张某，男性，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢放射痛，休息后可缓解，未予重视。1周前患者弯腰搬重物后症状加重，左下肢麻木、无力，行走困难，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。诊断为“腰椎间盘突出症”，于2025年10月20日在全麻下行“L4/5椎间盘髓核摘除术+椎间融合术”。术后患者恢复良好，于2025年10月27日出院。本次护理为患者术后1个月的居家康复护理。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者诉腰部有轻微酸痛，评分为2分，左下肢无明显疼痛、麻木感。

伤口评估：伤口愈合良好，无红肿、渗液，已拆线。

肢体功能评估：患者可佩戴腰围下床活动，行走时步态平稳，左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，双下肢感觉正常。

日常生活活动能力评估：采用Barthel指数评估患者日常生活活动能力，患者得分90分，生活基本自理，但弯腰、久坐等动作受限。

（二）心理社会评估

患者对疾病的认知程度较高，了解术后康复的重要性，但仍存在一定的焦虑情绪，担心疾病复发影响工作和生