肠梗阻的护理问题个案.docVIP

粘连性肠梗阻患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，56岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便2天”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：3年前因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者2天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，伴腹胀，无恶心呕吐，未排气排便。自行服用“止痛药”后症状无缓解，且逐渐加重，遂来院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

辅助检查：腹部立位平片示“小肠扩张伴气液平”；血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%；电解质、肝肾功能未见明显异常。

初步诊断：粘连性肠梗阻（不完全性）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉脐周疼痛，NRS评分6分（中度疼痛），疼痛性质为阵发性绞痛，与肠蠕动增强相关。

腹胀：腹部膨隆，腹围92cm（入院时），患者自觉腹部“紧绷感”明显。

排便排气：已停止排气排便2天，无呕吐。

营养状况：患者近2天进食减少，体重无明显变化，但存在潜在营养不良风险。

体液平衡：患者无明显脱水体征，但因禁食禁饮，需密切监测出入量。

（二）心理社会评估

患者因突发腹痛及对疾病的未知，表现出焦虑情绪，担心病