脑堵塞手术后护理查房.docVIP

脑梗死术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：68岁

床号：3床

住院号：XXXXXX

诊断：脑梗死（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右侧大脑中动脉支架置入术

简要病史：

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，头颅CT提示右侧基底节区低密度影，诊断为急性脑梗死。入院后予溶栓治疗效果不佳，遂行脑血管造影+支架置入术。术后患者意识清楚，左侧肢体肌力由术前2级恢复至3级，言语含糊较前改善。

目前病情：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

神经系统：意识清楚，GCS评分15分，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，巴氏征阴性。

专科情况：穿刺部位（右侧股动脉）敷料干燥，无渗血渗液，足背动脉搏动良好。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常，血糖控制在6.5-8.0mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：清醒，定向力正常。

肌力：左侧上肢3级，左侧下肢3级，右侧肢体5级。

语言功能：言语含糊，可简单交流，命名性失语。

吞咽功能：洼田饮水试验2级，可进食半流质饮食，无呛咳。

循环系统功能

血压：波动在130-145/80-90mmHg，使用硝苯地平控释片控制。

心率