护理年度校验整改个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病患者护理年度校验整改个案

一、病例基本情况

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周”于2024年3月入院。既往有高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/85mmHg，神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%；血气分析示pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；胸部CT示双肺肺气肿改变，双肺下叶感染。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病2级（很高危）。

二、护理年度校验发现的问题

（一）护理评估不全面

在护理年度校验过程中，发现责任护士对患者的护理评估存在明显缺陷。评估内容仅局限于患者的生命体征、症状体征等生理方面，而对患者的心理状态、社会支持系统、居家护理能力等方面评估不足。例如，未评估患者因长期患病导致的焦虑、抑郁情绪；未了解患者家属对疾病的认知程度及对患者的支持情况；未评估患者出院后的居家护理条件及自我管理能力。

（二）护理措施落实不到位

氧疗护理不规范：患者入院后给予持续低流量吸氧，但