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脑溢血偏瘫患者个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：左侧基底节区脑出血（出血量约35ml）；右侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期）；高血压病3级（很高危组）；2型糖尿病。

现病史：患者于入院前2小时在家中突发右侧肢体无力、言语含糊，伴头痛、恶心，无呕吐及意识障碍，家属急送我院急诊。头颅CT示左侧基底节区脑出血，急诊予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、控制血压（硝苯地平控释片30mgqd）、降糖（胰岛素皮下注射）等治疗后收入神经内科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平但未定期监测；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

家庭支持：配偶身体健康，可全程陪护；子女均在本地工作，每周可探视2-3次，家庭经济状况良好。

二、护理评估

（一）身体功能评估

神经系统：意识清楚，GCS评分15分；右侧肢体肌力0级（上肢）、1级（下肢），肌张力降低；右侧巴氏征阳性；言语含糊，可简单对答（如“是/否”），吞咽功能Ⅰ级（洼田饮水试验30ml温水1次咽下，无呛咳）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（入院