护理水平提升计划及个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的个案护理及护理水平提升计划

一、病例介绍

患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后气促，休息后可缓解，未予重视。近5年来症状逐渐加重，气促明显，爬2层楼梯即感呼吸困难，多次在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，予抗感染、平喘等治疗后症状缓解。1周前患者受凉后上述症状再次加重，咳嗽剧烈，咳黄色脓痰，量约100ml/日，伴明显气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L。胸部CT：双肺肺气肿改变，双肺散在炎症病灶。肺功能检查：FEV?/FVC55%，FEV?占预计值40%。

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Ⅲ级），Ⅱ型呼吸衰竭。

二