腿部切除护理个案.docVIP

右下肢截肢术后个案护理报告

一、病例资料

患者男性，58岁，因糖尿病足坏疽伴感染于2025年10月20日入院。患者有20年2型糖尿病史，长期血糖控制不佳。入院时右足第1-5趾干性坏疽，伴局部红肿热痛，体温38.5℃，白细胞计数15×10^9/L。经多学科会诊后，于10月25日行右小腿中段截肢术。术后转入我科进行康复护理。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后体温波动在37.5-38.2℃，心率90-100次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

伤口情况：截肢残端敷料干燥，无明显渗血渗液，伤口边缘红肿减轻，无异味。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为6-7分，主要表现为残端持续性胀痛，夜间加重。

营养状况：BMI18.5kg/m2，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

血糖控制：空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L。

（二）心理社会评估

心理状态：患者情绪低落，沉默寡言，对未来生活感到担忧，存在焦虑抑郁情绪。

社会支持：配偶及子女能提供良好的情感支持，但患者担心成为家庭负担。

经济状况：家庭经济条件一般，担心后续治疗费用。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤、残端神经刺激有关。

感染风险：与糖尿病、手术切口、机体抵抗力下降有关。

焦虑/抑郁：与躯体形象改变、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏