上消化道术后的护理个案.docVIP

上消化道术后患者的个案护理报告

一、病例概述

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月18日

出院日期：2025年11月5日

主诉：反复上腹部疼痛1年，加重伴黑便3天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现上腹部隐痛，餐后加重，偶伴反酸、嗳气，未规律治疗。3天前疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴柏油样黑便2次，量约100g/次，伴头晕、乏力，遂至我院急诊就诊。查胃镜示“胃窦部巨大溃疡（直径约2.5cm），病理提示低分化腺癌”，遂以“胃癌（cT2N0M0）”收入胃肠外科。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，平均20支/日；饮酒史30年，平均白酒100ml/日，已戒断1年。

家族史：父亲因“胃癌”去世。

术前检查：

血常规：Hb92g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；

生化：肝肾功能、电解质正常；

肿瘤标志物：CEA8.5ng/ml（参考值5ng/ml），CA19935U/ml（参考值37U/ml）；

腹部CT：胃窦部胃壁增厚，未见明显周围侵犯及远处转移。

手术方式：全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫