脑出血的长期护理个案.docVIP

脑出血患者长期居家康复护理个案

一、病例基本情况

患者信息：李某，男，68岁，退休教师。

既往病史：高血压病史15年，规律服用降压药，但未定期监测血压。

发病情况：2024年3月突发左侧肢体无力、言语不清，急诊诊断为右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，行保守治疗后病情稳定。

目前状况：左侧肢体肌力2级，言语表达欠清晰，日常生活部分依赖，需长期居家康复护理。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体偏瘫，肩关节半脱位，踝关节跖屈畸形，平衡能力差，无法独立站立及行走。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，易发生呛咳。

言语功能：运动性失语，能理解简单指令，但表达困难，仅能说出少量单字。

二便功能：尿频、尿急，偶有尿失禁；便秘，3-4天排便一次。

营养状况：体重55kg，BMI18.5，轻度营养不良，食欲差。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病导致生活质量下降，出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。

家庭支持：配偶为主要照顾者，年龄65岁，身体状况一般，照顾压力大；子女工作繁忙，每周探望1-2次。

经济状况：退休工资稳定，但长期康复治疗费用较高，存在一定经济压力。

三、护理问题

躯体移动障碍：与脑出血导致左侧肢体偏瘫有关。

吞咽障碍：与脑出血引起的吞咽中枢受损有关。

语言沟通障碍：与脑出血导致语言中枢受损有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不佳、生活方式改变有关。

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