胃十二指肠穿孔护理个案.docVIP

胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，42岁，因“突发上腹部剧烈疼痛6小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有十二指肠溃疡病史5年，未规律服药治疗。入院时查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg。急性痛苦面容，强迫体位，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，呈板状腹，肠鸣音消失。实验室检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；腹部立位X线片示膈下游离气体。初步诊断为十二指肠溃疡急性穿孔，合并弥漫性腹膜炎。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为10分（剧烈疼痛），疼痛性质为持续性刀割样，疼痛部位始于上腹部，迅速蔓延至全腹。

生命体征：患者体温升高，心率加快，血压偏低，提示存在感染性休克早期征象。

营养状况：患者近1个月因溃疡反复疼痛，食欲下降，体重减轻约3kg，BMI为18.2kg/m2，存在轻度营养不良。

心理状态：患者因突发剧烈疼痛及对病情的担忧，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，HAMA焦虑量表评分22分（中度焦虑）。

（二）社会评估

患者为个体经营者，经济状况良好，家属支持度高，但对疾病相关知识了解不足。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下主要护理问题：

急性疼痛：与胃十二指肠穿孔后胃肠内容物刺激腹膜有关。

体液不足：与禁食、胃肠减压、呕吐及腹膜大量渗