风心病患者的护理个案.docVIP

风湿性心脏病合并慢性心力衰竭患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：56岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大专

入院日期：2025年10月15日

入院诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全）、慢性心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ级）、心房颤动、心源性水肿

既往史：

幼年曾患风湿热，未规范治疗。

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。

无糖尿病、脑血管疾病史。

家族史：

母亲患有高血压，无心脏病家族史。

生活习惯：

饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g。

缺乏运动，日常活动量少。

无吸烟、饮酒史。

二、病情分析

（一）主诉与现病史

患者因“反复活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，平地行走50米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴双下肢对称性凹陷性水肿，尿量减少（约800ml/日），遂至我院就诊。

（二）体格检查

生命体征：T36.5℃，P110次/分（房颤律），R24次/分，BP145/90mmHg，SpO?92%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

心脏检查：心界向左侧扩大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张