脑卒中临床表现护理个案.docVIP

急性缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清4小时”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑急性缺血性脑卒中。洼田饮水试验4级，提示存在吞咽障碍。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者右侧肢体肌力2级，存在运动功能障碍；言语不清，表达能力受限；吞咽功能障碍，洼田饮水试验4级，存在误吸风险。

生命体征：血压150/95mmHg，高于正常范围；血糖8.5mmol/L，控制不佳。

营养状况：患者因吞咽困难，近4小时未进食，存在营养摄入不足风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍和言语不清，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及生活质量。家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧心理。

（三）安全评估

患者右侧肢体无力，存在跌倒风险；吞咽障碍，存在误吸、窒息风险。

三、护理诊断

躯体活动障碍：与脑卒中导致右侧肢体肌力