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乳腺癌术后三年护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：48岁

职业：中学教师

婚姻状况：已婚，育有一子（16岁）

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无家族癌症遗传史

手术史：2022年6月因“右侧乳腺浸润性导管癌（Ⅱ期）”行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示：肿瘤大小2.5cm×2.0cm，腋窝淋巴结转移1/15，免疫组化：ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-）、Ki-67（15%）。术后行AC-T方案辅助化疗（多柔比星+环磷酰胺×4周期，序贯紫杉醇×4周期）及右侧胸壁+锁骨上区放疗，目前口服他莫昔芬内分泌治疗中。

主诉：术后三年，定期复查，自觉右侧上肢活动轻度受限，偶有潮热、失眠，情绪易波动。

二、术后三年护理评估

（一）生理功能评估

上肢功能：右侧上肢前屈、外展可达150°，后伸受限（仅能达30°），提物重量≤5kg，偶有酸胀感，无明显水肿。

内分泌治疗反应：潮热（每日3-4次，每次持续5-10分钟），失眠（入睡困难，夜间易醒），阴道干涩，无明显骨质疏松表现（骨密度检查提示骨量正常）。

营养状况：身高162cm，体重58kg，BMI22.1（正常范围），饮食规律，以清淡为主，偶有便秘。

皮肤状况：右侧胸壁手术瘢痕呈线性，颜色淡红，无瘙痒、疼痛，放疗区域皮肤无色素沉着或纤维化。

（二）心理社会评估

情绪状态：存在轻度焦虑，担心癌症复发（每