手术后一般护理查房.docVIP

普通外科术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日10:00

查房地点：普通外科病房3床

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025012345

诊断：急性阑尾炎伴穿孔，行腹腔镜下阑尾切除术

手术日期：2025年12月22日14:30

主查护士：张护士（N3级）

参加人员：责任护士王护士（N2级）、实习护士刘护士、护士长赵护士

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“转移性右下腹痛24小时”入院，入院时体温38.5℃，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术中见阑尾化脓穿孔，腹腔内少量脓液，予彻底冲洗引流。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。目前术后18小时，体温37.2℃，生命体征平稳。

伤口情况：腹部有3个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿。

引流情况：腹腔引流管一根，引流出少量淡血性液体，约50ml，引流管通畅固定良好。

饮食与活动：术后禁食，已排气，医嘱今日可进流质饮食。患者卧床休息，可在床上翻身活动。

疼痛评分：术后使用镇痛泵，疼痛评分（NRS）2分，患者表示可忍受。

心理状态：患者对术后恢复情况较关心，情绪稳定。

三、护理问题与措施