心肌炎出院护理个案.docVIP

病毒性心肌炎恢复期患者出院护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，18岁，高三学生，因“活动后胸闷、心悸1周，加重伴乏力3天”于2025年10月15日入院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史。

入院诊断：病毒性心肌炎（急性期）、心功能Ⅱ级（NYHA分级）。

治疗经过：入院后予卧床休息、营养心肌（磷酸肌酸钠、辅酶Q10）、抗病毒（利巴韦林）、对症支持治疗，症状逐渐缓解。入院第10天复查心肌酶谱（CK-MB：18U/L，cTnI：0.05ng/mL）及心电图（窦性心律，偶发室性早搏）基本恢复正常，心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）62%，心功能Ⅰ级。于2025年10月25日出院，转入家庭康复阶段。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：出院时体温36.5℃，心率72次/分，血压115/75mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。

症状体征：无胸闷、心悸、胸痛，轻度活动（如缓慢步行50米）无明显不适，但爬3层楼梯后自觉轻微乏力。

实验室及影像学检查：

心肌酶谱：CK-MB18U/L（参考值0-25U/L），cTnI0.05ng/mL（参考值0-0.1ng/mL）。

心电图：窦性心律，偶发室性早搏（24小时动态心电图提示＜5次/小时）。

心脏彩超：左室舒张末期内径52mm（正常男性＜55mm），LVEF62%（正常＞50%）