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腰椎间盘突出症患者个案护理

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰痛3年，加重伴左下肢放射性疼痛1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未规律治疗。1周前因长途驾驶（连续12小时）后腰痛剧烈，向左臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，伴麻木感，咳嗽、弯腰时疼痛加剧，无法直立行走，遂来院就诊。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左侧小腿外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根；腰椎X线片示腰椎骨质增生，L4-L5椎间隙变窄。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧旁中央型）

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分（重度疼痛），疼痛性质为“针刺样、放射性疼痛”，夜间因疼痛影响睡眠（每晚睡眠约4小时）。

运动功能：腰部活动受限，前屈30°，后伸15°，左侧下肢肌力减弱（足背伸肌力4级），行走需扶拐，步距约30cm。

神经功能：左侧小腿外侧皮肤感觉减退，左