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老年性心脏病的护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年12月5日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢凹陷性水肿，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病病史15年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳。

体格检查：

T：36.5℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：160/95mmHg。

神志清楚，精神差，半卧位。口唇发绀，颈静脉怒张。双肺底可闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，射血分数35%，提示扩张型心肌病。

实验室检查：BNP1200pg/ml（正常100pg/ml），血糖7.8mmol/L，肌酐110μmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

心功能分级：根据NYHA分级，患者目前心功能为Ⅲ级（体力活动明显受限，低于日常活动即可引起症状）。

血压控制：入院时血压160/95mmHg，高于目标值（140/9