小叶性肺炎简述护理个案.docVIP

小叶性肺炎个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20251201008

入院时间：2025年12月1日10:30

出院时间：2025年12月15日9:00

诊断：小叶性肺炎（双肺下叶）；2型糖尿病；高血压病3级（很高危）

过敏史：无食物、药物过敏史

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，皮下注射胰岛素控制血糖。

二、病情概述

患者因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。3天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约10-15ml/日，不易咳出，伴发热，最高体温38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。自行服用“感冒灵颗粒”后症状无缓解，遂来院就诊。

入院查体：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）68mg/L。

胸部CT：双肺下叶可见斑片状模糊影，提示小叶性肺炎。

血糖（空腹）：8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.1%。

治疗方案：

抗感染：哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givgttq8h。

止咳化痰：氨溴索3