预防心衰发作的护理个案.docVIP

慢性心力衰竭患者预防急性发作的个案护理报告

一、个案基本情况

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。既往有高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但未规律监测；2型糖尿病病史15年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。患者有30年吸烟史，每日约20支，已戒烟2年；饮酒史25年，每日饮白酒约100ml，未戒酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿（+++）。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；BNP（脑钠肽）2500pg/ml（正常100pg/ml）；心电图示窦性心律，左心室肥厚伴劳损；心脏彩超示左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示扩张型心肌病改变；胸部CT示双肺淤血，少量胸腔积液。

入院诊断：1.慢性心力衰竭急性加重期（NYHA心功能分级Ⅳ级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.扩张型心肌病。

二、护理评估

（一）生理功能评估