开放性创口术后护理查房.docVIP

开放性创口术后护理查房记录

一、病例介绍

患者张某，男性，45岁，因“车祸致右下肢开放性创口6小时”于2025年12月20日入院。患者入院时神志清楚，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右下肢可见一长约15cm的开放性创口，创口边缘不整齐，伴有活动性出血，创口内可见泥沙等异物。急诊行清创缝合术，术后诊断为右下肢开放性创口。

二、护理评估

（一）生命体征

术后第一天，患者体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压115/75mmHg。生命体征基本平稳，但体温略高于正常，需密切观察。

（二）创口情况

创口敷料干燥，无明显渗血渗液。创口周围皮肤略红肿，触之有轻微疼痛。创口引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为3分，属于轻度疼痛。

（四）心理状态

患者因担心创口愈合情况及术后恢复，存在轻度焦虑情绪。

（五）实验室检查

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，提示有轻度炎症反应。红细胞计数4.0×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L，均在正常范围内。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与创口刺激及手术创伤有关。

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日两次。

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