脑外伤眼部护理个案.docVIP

脑外伤合并眼部损伤患者的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，35岁，因“车祸致头部及全身多处外伤伴意识障碍1小时”于2025年10月12日急诊入院。患者入院时GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无眼部疾病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（三）辅助检查

头颅CT：提示左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，左侧颞叶钩回疝形成，蛛网膜下腔出血。

眼部检查：左眼视力无光感，眼压T+2，角膜水肿，前房积血，虹膜根部离断，晶状体脱位，玻璃体混浊，眼底窥不清；右眼视力手动/眼前，眼压正常，角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清，晶状体透明，玻璃体轻度混浊，眼底视盘边界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在。

其他检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。

（四）治疗经过

患者入院后立即行“左侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU监护治疗。术后第2天，患者意识状态逐渐好转，GCS评分10分（E3V3M4）。术后第3天，眼科会诊后诊断为“左眼外伤性瞳孔散大、左眼虹膜根部离断、左眼晶状体脱位、左眼玻璃体积血、左眼继发性青光眼、右眼玻璃体混浊”，给予左眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次，醋甲唑胺片口服