医务人员心衰护理个案.docVIP

一例冠心病合并急性左心衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，退休干部，因“反复胸闷、气促5年，加重伴呼吸困难2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有冠心病病史5年，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物，血压、血糖控制不佳，否认吸烟、饮酒史。入院时，患者端坐呼吸，面色苍白，口唇发绀，全身大汗，咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率130次/分，血压180/110mmHg，血氧饱和度85%（未吸氧状态）。急诊心电图提示窦性心动过速，ST-T段改变；心肌酶谱显示肌钙蛋白I轻度升高；胸部CT示双肺肺水肿。初步诊断为冠心病、急性左心衰竭、心功能Ⅳ级（NYHA分级）。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：心率130次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及舒张期奔马律；血压180/110mmHg，四肢末梢湿冷，毛细血管充盈时间延长（约3秒）。

呼吸系统：呼吸频率35次/分，呼吸急促，鼻翼扇动，双肺满布湿啰音及哮鸣音，血氧饱和度85%（未吸氧）。

泌尿系统：24小时尿量约800ml，尿色深黄，尿比重1.025。

实验室检查：BNP（脑钠肽）2500pg/ml（正常100pg/ml），提示心衰严重程度高；血肌酐130μmol/L（正常44-106μmol/L），提示肾功能轻度受损；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血气分析示pH7.32，PaO?55m