胆囊开腹切除术后护理个案.docVIP

胆囊开腹切除术后护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“反复右上腹疼痛10年，加重伴恶心呕吐1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，与进食油腻食物相关，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、黄疸。遂至我院急诊就诊，腹部超声提示“胆囊结石伴胆囊炎，胆囊壁增厚约0.8cm”，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。急诊以“急性胆囊炎、胆囊结石”收入普外科。

术前评估

身体状况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态一般，皮肤黏膜无黄染，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张。

辅助检查：肝功能示谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）48U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.8μmol/L，均在正常范围。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

心理状态：患者对手术存在焦虑，担心术后恢复及疼痛问题。

二、手术过程

患者于入院后第3天在全麻下行开腹胆囊切除术。手术历时约1.5小时，术中见胆囊增大，壁增厚，内有多发结石，胆总管无扩张。手术