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肾内科患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院时间：2025年10月15日

入院科室：肾内科

入院诊断：1.慢性肾脏病5期（CKD5期）；2.高血压3级（很高危）；3.肾性贫血；4.继发性甲状旁腺功能亢进。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平控释片”，血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟2年；偶饮酒，量少；无其他不良嗜好。

家族史：父亲患高血压、脑梗死，母亲体健。

二、病情分析

（一）主诉与现病史

患者因“间断双下肢水肿3年，加重伴乏力、纳差1周”入院。3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，未重视；1年前体检发现血肌酐280μmol/L，诊断为“慢性肾脏病3期”，予“缬沙坦胶囊”降压、“尿毒清颗粒”护肾治疗，症状时轻时重。1周前水肿加重，蔓延至腰骶部，伴全身乏力、食欲减退、恶心，偶有头晕，无呕吐、胸闷、胸痛，遂来院就诊。

（二）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg，体重72kg，身高175cm，BMI23.5kg/m2。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，贫血