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手术后患者交班个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者李某，男性，56岁，因“反复上腹部疼痛3年，加重1周”入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院诊断：胃溃疡伴出血。

手术情况：患者于2025年12月20日在全麻下行“腹腔镜下胃大部切除术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置胃管、腹腔引流管、导尿管各一根，静脉留置针穿刺于右上肢贵要静脉。

二、术后护理评估

（一）生命体征

体温：术后返回病房时体温36.8℃，术后6小时体温升至38.2℃，考虑为吸收热，给予物理降温后体温逐渐下降，目前体温37.5℃。

脉搏：术后脉搏85次/分，律齐，无杂音。

呼吸：呼吸18次/分，平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

血压：术后血压130/80mmHg，与术前基础血压相比无明显波动。

（二）意识状态

患者全麻清醒后意识清楚，定向力正常，能正确回答问题，遵医嘱配合护理操作。

（三）伤口及引流情况

伤口：腹部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：

胃管：妥善固定，引流出墨绿色胃液，量约150ml，无血性液体。

腹腔引流管：引流出淡红色血性液体，量约50ml，引流管通畅，无扭曲、受压。

导尿管：引流出淡黄色尿液，量约800ml，尿管通畅，尿道口无