腰部肌肉损伤的护理个案.docVIP

腰部肌肉损伤患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者男性，45岁，建筑工人，因“腰部疼痛伴活动受限3天”于2025年11月10日入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：长期从事重体力劳动，每日弯腰搬运建材约8小时，日常缺乏腰部保护意识；吸烟史20年，每日10支，偶尔饮酒。

家族史：无脊柱疾病或遗传性疾病家族史。

二、病情概述

（一）主诉与现病史

患者3天前在工地搬运钢筋时，因姿势不当（弯腰时突然扭转腰部）出现腰部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，活动时加重，休息后无明显缓解；伴腰部活动受限，无法自主弯腰、转身，行走时需双手扶腰，咳嗽或打喷嚏时疼痛加剧。发病后未自行用药，由同事送至我院急诊。

（二）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

专科检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎旁肌肉紧张，压痛明显（+），无放射痛；直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），双下肢感觉、肌力及反射正常。

（三）辅助检查

腰椎X线片：腰椎轻度退行性改变，无骨折、脱位或椎间盘突出征象。

腰椎CT：L4-L5椎间盘未见明显突出，椎旁肌肉软组织肿胀。

实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白均正常（排除感染或炎症性疾病）。

（四）诊断

急性腰部肌肉拉伤（L4-L5椎旁肌群）。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用